home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Internet.Works 40 / Issue 40.iso / pc / PCSoftware / Advanced Maillist Verify v3.0 / ORDER.FRM < prev    next >
Encoding:
Text File  |  2000-07-30  |  2.8 KB  |  80 lines
  1. Advanced Maillist Verify (product number 1170-27): order form
  2. ==============================================================
  3.  
  4. Mail this form to:    Universal Commerce, Inc.
  5.             ATTN: Orders
  6.             PO Box 1816
  7.             Issaquah, WA 98029
  8.             United States of America
  9.  
  10. Or fax it to:        1 888 353-7276 (U.S. and Canada; toll-free)
  11.             1 425 392-0223 (other countries; regular)
  12.  
  13. Or just call:         1 877 353-7297 (U.S. and Canada; toll-free)
  14.             1 425 392-2294 (other countries; regular)
  15.  
  16.  
  17. Check, money order, purchase order or credit card order accepted
  18. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
  19. Note: for mailed orders, the checks need to be made out to Universal
  20. Commerce Inc. The product ID (1170-27) should be mentioned on the
  21. "memo" of the check. Checks and money orders should be drawn in US
  22. Funds. A purchase order must be faxed or mailed to the address listed
  23. above with all necessary information including billing information.
  24.  
  25.  
  26. Order Information
  27. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
  28.  
  29. Advanced Maillist Verify (1170-27)    Price/Unit   Quantity   Total
  30. ----------------------------------------------------------------------
  31. 1 - 3 Units                $40.00         ______    ______
  32. 4 - 10 Units                $30.00         ______    ______
  33. 11 - 30 Units                 $20.00         ______    ______
  34. 31 - 100 Units                $15.00         ______    ______
  35. 101+ Units                $10.00         ______    ______
  36.  
  37. TOTAL AMOUNT ($U.S.)                                      ______
  38.  
  39.  
  40. Payment Information
  41. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
  42. First Name:      _____________________________________________________
  43.  
  44. Last Name:       _____________________________________________________
  45.  
  46. Company:         _____________________________________________________
  47.  
  48. Street Address:  _____________________________________________________
  49.  
  50.                  _____________________________________________________
  51.  
  52. City:          _____________________________________________________
  53.  
  54. State/Province:  _____________________________________________________
  55.  
  56. Zip/Postal Code: _____________________________________________________
  57.  
  58. Country:         _____________________________________________________
  59.  
  60. Daytime Phone:   _____________________________________________________
  61.  
  62. Fax:             _____________________________________________________
  63.  
  64. Email Address:   _____________________________________________________
  65.  
  66. Payment:         __ MasterCard     __ VISA     __ AMEX     __ Discover
  67.                  __ Check       __ Money order       __ Purchase order
  68.  
  69.  
  70. For credit card orders:
  71.  
  72. Name on Card: ________________________________________________________
  73.  
  74. Credit Card Number: __________________________________________________  
  75.  
  76. Expiration Date: month _______________ year (4 digits) _______________
  77.  
  78.  
  79.                 Signature : ____________________  Date: ______________
  80.